Como são as ações contra planos de saúde?

No Brasil, os usuários de Planos de Saúde possuem uma série de direitos garantidos por lei que não são de conhecimento público. Muitos casos têm chegado até nós com reclamações de coberturas que não foram plenamente satisfatórias e pacientes que foram rejeitados pelos seus planos quando mais precisaram. Graças a isso, decidimos criar esta publicação, tirando as dúvidas mais pertinentes sobre ações contra Planos de Saúde.

 

 

1. Como funcionam as ações contra plano de saúde?

Os Processos se resolvem rápido, com uma tutela de urgência (liminar) para tratar do caso, mas o dano moral e material se resolve depois de algum tempo, dentro da mesma ação, quando sai a sentença.

 

2. O que é uma “tutela de urgência (liminar)”?

A tutela de urgência, conhecida popularmente como “liminar”, é uma decisão de urgência concedida pelo Juiz, desde que preenchidos certos requisitos legais, e tem eficácia imediata, pois em caso de não cumprimento há imposição de uma multa diária bem pesada.

 

3. Quanto tempo demora para sair uma tutela de urgência (liminar)?

Primeiramente é possível obter uma liminar em algumas horas, se for uma questão urgentíssima, ou então em até 4 ou 5 dias, se for uma urgência não tão imediata. Entretanto, alguns casos pode demorar um pouco mais dependendo do juiz.

 

4. Quais são os casos mais comuns de ações contra planos de saúde?

Normalmente, as ações são por causa de negativas de autorização para realizar  ou ressarcir procedimentos, exames, próteses e materiais cirúrgicos. Há também inúmeros casos de aumentos excessivos de mensalidade, cancelamento inesperado da apólice, expulsão de idosos do plano, descredenciamento de hospitais, entre outras.

 

Há também ações a respeito de carência exigida quando não é exigível, algo muito comum nas portabilidades. Também em negativas de cirurgia bariátrica e outros procedimentos estéticos obrigatórios.

 

Já existem ações para a negativa de partos de gêmeos e também para prestação de Home Care. Os planos também estão se negando a cobrir os gastos de saúde com as novas especialidades previstas na lei, como nutricionista, fonoaudiólogo e psicoterapeuta.

 

Mas há inúmeros outros motivos para buscar seu direito, não apenas os acima listados. Assim, caso tenha dúvida, peça uma consulta com nossos advogados por e-mail clicando aqui.

 

5. Em caso de ação judicial os planos de saúde costumam promover retaliações?

Não há retaliação pior do que a negativa do tratamento ou do serviço que o plano se negou, então não há o que temer. Se houver alguma outra restrição, o dano moral será maior ainda e os planos não fazem nada nesse sentido, pois o prejuízo para eles seria maior.

 

6. O  plano de saúde alegou que não tenho direito ao procedimento indicado pelo médico, posso tentar reverter isso na justiça?

Sim. E é o mais comum, pois na justiça mais de 60% das ações judiciais contra planos de saúde são favoráveis aos consumidores.

 

7. Meu plano de saúde ficou caro demais, o que eu faço?

Ação Revisional da Mensalidade do Plano de Saúde é muito comum, e a imensa maioria é bem sucedida, reduzindo em até 50% o valor imposto pelas operadoras. Podem ser revisadas as mensalidades que tenham sido reajustados por alta taxa de sinistralidade, de empresas pequenas e médias. São processos rápidos e em muitos casos é possível receber de volta a diferença do valor abusivo dos últimos 5 anos.

 

8. Fiz um procedimento com médico não credenciado ao meu plano de saúde e me reembolsaram muito menos. Posso cobrar a diferença?

Sim. O Judiciário costuma determinar o reembolso do valor total do procedimento ou exame médico. principalmente em casos de:

 

Quimioterapia de uso oral;
Home care;
Exame PET-CT;
Material cirúrgico importado.

 

As decisões dos tribunais mais recentes entendem que tais tratamentos e procedimentos sejam integralmente cobertos pelos planos de saúde, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS.

9. Tenho direito a manter o plano de saúde na Aposentadoria?

Se você assumir o pagamento da mensalidade e você trabalha há 10 anos ou mais na mesma empresa, sim, você pode manter o mesmo plano de saúde.

 

10. Fui demitido da empresa em que trabalhava. Posso manter o plano de saúde?

Sim, poderá manter o plano de saúde sem necessidade de contribuição por algum tempo. Em casos de demissão, a lei obriga a manutenção do plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos. Se pediu demissão não tem direito.

 

11. Quais são os documentos que eu preciso ter em mãos para iniciar um processo contra o meu plano de saúde?

RG e CPF;
Comprovante de Residencia;
Carteirinha do Plano;
Comprovantes de Pagamento da mensalidade (ou contracheque com desconto)
Cópia do contrato de plano de saúde (se possível);
Laudos Médicos e exames;
Relatório descritivo do material a ser utilizado na cirurgia e hospital (se for o caso);
Laudos de exames recentes;
Negativa de atendimento do plano de saúde (protocolo do telefone, documento do hospital ou clinica que comprove a recusa do plano de saúde para a cobertura pretendida).

 

Enfim, para ações de ressarcimento de despesas, também serão necessários todos os recibos e comprovantes que você pretende ser ressarcido.