Cirurgia não autorizada pelo plano, o que fazer?
CIRURGIA NÃO AUTORIZADA – PRÁTICA CADA DIA MAIS COMUM NOS HOSPITAIS E CLÍNICAS Cirurgias não autorizadas pelo plano de saúde têm se tornado uma prática comum, porém, muitas vezes gera insegurança ao paciente e seus familiares, que já se encontram ansiosos com o procedimento. É preciso estar atento às particularidades que fazem parte do processo de autorização de cirurgias junto aos convênios médicos. É ABUSIVO A NÃO AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA PELOS PLANOS DE SAÚDE? A cirurgia não autorizada pelo plano mantem-se de forma abusiva, exceto nos seguintes casos: estar fora do rol da ANS, ser experimental, estar excluída do contrato. Caso o paciente necessite de uma cirurgia de urgência ou que não esteja nas exceções citadas anteriormente, é totalmente abusiva a negativa da cirurgia pelo plano de saúde. Importante ressaltar que em casos de emergência e urgência a carência do plano é de apenas 24 horas. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EM CASO DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO Esse Rol é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, entretanto, o que muitos pacientes não sabem é que a partir do momento em que o médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano, a cirurgia não autorizada pelo plano deve ser realizada, mesmo que não esteja no rol da ANS. PROCEDIMENTOS PARA A LIBERAÇÃO DA CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO O convênio precisa de um prazo para avaliar o pedido médico, essa avaliação visa garantir que o procedimento solicitado beneficie a saúde do paciente, independente de custos. Esses prazos dependem de cada plano de saúde e estão discriminados no contrato, entretanto, muitos planos de saúde negam ou demoram na resposta. Nestes casos, o aconselhável é entrar diretamente em contato com o serviço de atendimento ao cliente do plano de saúde e, em seguida, com uma reclamação na ANS relatando todo o caso. COMO PROCEDER EM CASOS DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO, MESMO APÓS RECLAMAÇÃO NA ANS E NO SAC DO PLANO DE SAÚDE? Caso isso ocorra, o ideal é que o paciente entre com uma ação judicial para garantir o seu direito, sem ter que utilizar de seus próprios recursos financeiros. Em alguns casos, a ação pode cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa pelo plano de saúde implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento. Outro ponto fundamental, é que a justiça atua de maneira ágil para autorização da liminar, onde é solicitado a autorização da cirurgia. O QUE OS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA TEM ENTENDIDO SOBRE OS CASOS DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO? A jurisprudência nacional entende que a cobertura do plano de saúde se dá para a doença e não em relação ao procedimento, desta forma, ainda que o procedimento não esteja contemplado na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), deve ser coberto pelo plano, caso seja o melhor tratamento diagnosticado. Dúvidas ou sugestões, informações sobre outros benefícios, entre em contato com nossa equipe especializada em Direito à Saúde. E-mail: contato@www.meijueiro.com.br 21 3013.7802 e 21 993.733.594 Av. Julio de Sá Bierrenbach, 65 – bloco 3, salas 318 e 319 Universe Empresarial – Barra da Tijuca Isabella MeijueiroAdvogada Isabella Meijueiro OAB RJ 145.795 | OAB SP 364.379 Direito do Consumidor – Focada em Direito à Saúde www.meijueiro.com.br/equipe/
Negativa de cobertura plano de saúde: o que fazer?
Negativa de cobertura Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Deste montante, quase 100.00 reclamações anuais são formalizadas na Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, onde mais de 70% são referentes as negativas de cobertura. O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde? Segundo a Agencia Nacional de Saúde, em casos de negativa do plano de saúde aos seus beneficiários para casos de procedimentos médicos, o primeiro passo é o cliente solicitar a negativa para a operadora, que deverá responder através de comunicação escrita, por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 48 horas, com linguagem clara e indicação de cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique. Importante frisar, que para casos de urgência e emergência, a cobertura não pode ser negada. Como o beneficiário pode provar que solicitou a negativa de cobertura ao plano de saúde? O próprio protocolo de atendimento on-line, por telefone ou presencial informados pelo colaborador do plano de saúde, comprovam a solicitação por escrito de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Nos últimos anos, segundo o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, o número de processos contra os planos de saúde tem crescido exponencialmente e nota-se que ainda existe ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadores de saúde. Multas previstas e existência de dano moral para os casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil. Tais multas, deverão ser aplicadas pela própria Agência Nacional de Saúde. Para os casos de não informação de negativa e negativa indevida pelo plano de saúde, o judiciário entende que os pacientes podem e devem ingressar com ação, solicitando dano moral para que sejam ressarcidos todos os problemas causados pelo plano de saúde e, como medida urgente, ingressar com Antecipação de Tutela. Dúvidas ou sugestões, entre em contato com nossa equipe especializada em Direito à Saúde: (21) 3013-7802 contato@www.meijueiro.com.br Av. Julio de Sá Birrenbach, 65 – bloco 3, salas 318 e 319 Universe Empresarial – Barra da Tijuca Isabella MeijueiroAdvogada Isabella Meijueiro OAB RJ 145.795 | OAB SP 364.379 Direito do Consumidor – Focada em Direito à Saúde www.meijueiro.com.br/equipe/